Электронейромиография в оценке болевых синдромов при поражениях опорно-двигательного аппарата. Новый подход в лечении – метод глубокого сухожильного рефлекса доктора Хосе Паломара (P-DTR).
Смоленский государственный медицинский университет. Кафедра неврологии, физиотерапии и рефлексотерапии ФДПО.
Грибова Н. П., Кореневская И. А.
Аннотация: в статье представлены данные электронейромиографического исследования пациентов с болевыми синдромами и их лечения по методу P-DTR, проведенного на базе Смоленского государственного медицинского университета. Результаты обследования 151 пациента до и после лечения методом P-DTR показывают функциональную связь между первичными и вторичными дисфункциональными рецепторными полями.
Работа с пациентами с болевыми синдромами при поражении опорно-двигательного аппарата, порой, вызывает большие трудности. Несмотря на огромное количество возможных медикаментозных и немедикаментозных методов лечения, далеко не всегда удается достигнуть желаемого эффекта в лечении. Современными приоритетными направлениями терапии являются немедикаментозные методы лечения боли. Один из таких – Proprioceptive Deep Tendon Reflex (P-DTR), метод глубокого сухожильного рефлекса. Метод авторский, создатель – доктор Хосе Паломар Левер. Метод P-DTR представляет собой абсолютно новый подход в лечении болевых синдромов, встречающихся в неврологии, травматологии, ортопедии, реабилитационной практике.
Наше исследование «Особенности электронейромиографических параметров у пациентов с болевыми синдромами опорно-двигательного аппарата до и после применения метода глубокого сухожильного рефлекса (P-DTR)», проводилось на кафедре неврологии, физиотерапии и рефлексотерапии ФДПО Смоленского государственного медицинского университета.
Целью и задачами нашего исследования явилось изучение взаимного влияния зон первичной и вторичной дисфункции, подтверждение парности рецепторных полей, изучение их компенсаторного влияния друг на друга.
Материалы и методы исследования: 151 пациент с болевыми синдромами опорно-двигательного аппарата, мануально-мышечное тестирование, метод P-DTR, электронейромиограф «МВП- Микро» компании «Нейрософт», концентрические биполярные электроды, стандартные накожные электроды, набор ЭНМГ программ.
Метод P-DTR основывается на мануальном мышечном тестировании, используемом в классической кинезиологии, с последующим применением мануальных провокаций определенных типов рецепторов. Среди этих провокаций выделяют собственные стимулы рецепторов, усиливающие дисфункцию, и антистимулы, уменьшающие дисфункцию, но не убирающие ее полностью. Известно что рецепторные поля, в конечном итоге, на уровне афферентно-эфферентных регуляций влияют на силу и тонус отдельных групп мышц. Ингибиция одних групп мышц и фассилитация других, в конечном итоге, изменяет биомеханику тела человека и ведет к различного рода биомеханическим нестабильностям и болевым синдромам [1]. Оригинальная идея Хосе Паломара заключается в парности рецепторных полей, которая позволяет урегулировать поток патологической афферентной информации, потоком афферентации компенсаторной. Одно рецепторное поле – зона первичной дисфункции, второе – зона вторичной дисфункции. По гипотезе Хосе Паломара, изменение афферентации в одном дисфункциональном рецепторном поле, неизменно ведет за собой изменение афферентации в другом дисфункциональном рецепторном поле. Основное рецепторное поле, которое и является проблемным для организма, называется первичным рецепторным полем. Оно оказывает влияние на определенную мышцу, ингибируя ее. Компенсацией является зона вторичной дисфункции, или вторичного рецепторного поля. Она может быть одна, тогда называется основной, но может быть и так, что одной такой зоны оказывается недостаточно для полной компенсации проблемной зоны, тогда возникают виртуальные вторичные рецепторные поля. Каждое рецепторное поле, ведет к ингибированию или патологической фасилитации конкретных мышц, их называют ассоциированными. Формирующиеся таким образом сложные связи меняют биомеханику тела. Именно эти биомеханические изменения ведут к появлению мышечных спазмов, болей, нестабильности в суставных аппаратах. Каждое рецепторное поле ассоциировано с дисфункцией конкретного типа рецепторов. Дисфункциональные рецепторы, по гипотезе Хосе Паломара, генерируют более интенсивные импульсы, нежели обычные рецепторы. На каждый тип рецепторов Хосе Паломар разработал определенные мануальные провокации. Именно при помощи системы этих провокаций, в сочетании с общепринятыми законами мануального мышечного тестирования, осуществляется поиск рецепторных полей. Часть провокаций носит название собственного стимула – эти стимулы усиливают дисфункцию. Часть является антистимулами – они снижают уровень дисфункциональтности рецепторного поля, но полностью эту дисфункцию не убирают.
Методом P-DTR обследовались больные с болевым синдромом. Программа электронейромиографического (ЭНМГ) обследования включала оценку биоэлектрической активности с найденного методом P-DTRрецепторного поля (зоны первичной и вторичной основной дисфункции), производилась оценка интерференционной ЭМГ ассоциированных с дисфункциями групп мышц при воздействии на данные рецепторные поля, незаинтересованных групп мышц (индикаторных) при воздействии на данные рецепторные поля. Регистрировалась биоэлектрическая активность следующим образом: с первичного рецепторного поля вне стимуляции до лечения P-DTR; при стимуляции вторичного основного рецепторного поля собственным стимулом; при стимуляции вторичного основного антистимулом; при стимуляции зоны, не связанной с дисфункцией; обследование проводилось до и после после лечения методом P-DTR. Со вторичного рецепторного поля исследование биоэлектрической активности проходило вне стимуляции до лечения методом P-DTR; при стимуляции первичного своим стимулом; при стимуляции первичного антистимулом; при стимуляции зоны, не связанной с дисфункцией; после лечения методом P-DTR. Такая программа исследования позволила проследить взаимосвязь первичного и вторичного рецепторного поля и исключить изменение биоэлектрической активности рецепторных полей, связанное с иными воздействиями. Исследование проводилось на электронейромиографе «МВП-микро» компании «Нейрософт», анализировались средние амплитуды полученных потенциалов. Для регистрации биоэлектрической активности кожные рецепторных полей использовались накожные электроды, в случаях нахождения рецепторных полей в околосвязочном аппарате – с концентрических биполярных игольчатых электродов (рис 1).
Рис 1.
Кроме того, при помощи накожных электродов исследовалась интерференционная активность ассоциированных с зонами первичной и вторичной дисфункции мышц при стимуляции зон первичной и вторичной дисфункции, а также после проведения метода P-DTR и состояние индикаторной мышцы при стимуляции первичного и вторичного рецепторных полей (рис 2). В анализе биоэлектрической активности использовались данные Фурье по амплитуде в мкВ.
Рис 2.
Программа ЭНМГ-исследования включала изучение состояние экстероцептивной супрессии произвольной мышечной активности (ЭС) до и после проведения метода P-DTR, оценивалась длительность собственно периодов ЭС 1 и ЭС2. Метод ЭС позволяет оценит состояние интернейрональной активности на стволовом и сегментарном уровне. [] Анализировался 1 период ЭС и 2 период ЭС по длительности. Регистрация проводилась с накожных электродов. Катод располагался на височной мышце, анод – около козелка. Стимуляция подавалась по линии красной каймы губ в условии крепкого сжатия зубов. При этом регистрировалось два периода подавления произвольной мышечной активности (рис 3). Исследование параметров ЭС проводилось до проведения метода P-DTR и сразу после.
Рис 3.
В программу ЭНМГ – иссследования входило изучение параметров вызванного кожного симпатического потенциала (ВКСП). Исследование ВКСП позволяет оценить вегетативную дисфункцию до и после проведения метода P-DTR. Запись параметров осуществлялась по стандартной методике, с расположением отводящих электродов на ладони. Оценивалась латенция и амплитуда ВКСП потенциала (рис 4).
Рис 4.
Полученные данные ЭНМГ параметров были обработаны статистически с помощью G-критерия знаков. За нулевую гипотезу приняли случайность преобладания типичного направления в исследованиях, за альтернативную гипотезу – закономерное преобладание типичных сдвигов. Во всех выборках биоэлектрической активности рецепторных зон G эмпирическое <G критического, что говорит о достоверности закономерного сдвига изменений параметров [] Аналогичные расчеты были проведены в выборках изменений интерференционной активности ассоциированных и индикаторных мышц:G эмпирическое <G критического; в выборках сдвигов параметров ЭС 1 и ЭС2: G эмпирическое <G критического; в выборках изменений амплитуд и латенций ВКСП: G эмпирическое >G критического.
Абсолютное большинство пациентов после проведенного лечения методом P-DTR отметили значительное уменьшение интенсивности болевого синдрома, или его полное исчезновение. Преимуществом метода P-DTR является незамедлительный эффект, проявляющийся в восстановлении силы и тонуса мышц, снятии компенсаторного спазма, уменьшении болевого синдрома. В некоторых случаях метод P-DTR осуществлялся повторно через 2 дня. За это время происходило центрирование тела, привыкание к измененной биомеханике. Это позволяло выявить другие скрытые дисфункции и осуществить работу над ними, что позволило добиться успеха в лечении и закрепить полученный результат.
Рис 5.
Рис 6.
При анализе параметров ЭС до и после лечения методом P-DTR наблюдается тенденция к укорочению параметров ЭС 1 и ЭС 2 (Рис 7).
Рис 7.
При анализе параметров ВКСП не выявлено статистически достоверной разницы в состоянии латентностей и амплитуд.
Вывод: Методом электронейромиографии впервые выявлены признаки парности рецепторных полей с компенсаторным влиянием друг на друга. При стимуляции первичного рецепторного поля наблюдается прямая связь между приростом амплитуд полученных потенциалов биоэлектрической активности первичного и вторичного рецепторных полей; при стимуляции вторичного рецепторного поля наблюдается обратная связь между приростом амплитуд биоэлектрической активности первичного и вторичного рецепторных полей, что свидетельствует о компенсаторной роли вторичного дисфункционального поля по отношению к первичному.
При анализе состояния экстероцептивнойсупрессии (ЭС) в процессе лечения методом P-DTR были выявлены признаки укорочения периодов ЭС1 и ЭС2, что свидетельствует о стабилизации тормозной активности интернейронов сегментарно-стволового уровня, обеспечивающих ноцицептивные реакции. Поскольку усиление тормозных влияний интернейронов церебрально-стволового уровня является защитным противоболевым механизмом (автор), При использовании метода P-DTR уменьшается болевой синдром, и параметры ЭС укорачиваются, это дает нам основание предположить, что использование метода влияет на центральные механизмы формирования болевого синдрома, нормализует интернейрональную активность на сегментарно-стволовом уровне.
Метод P-DTR является эффективным методом лечения болевых синдромов при поражении опорно-двигательного аппарата. Изучение физиологических основ метода P-DTR доктора Х. Паломара будет продолжаться. Будут найдены и доказаны новые обоснования использования метода в клинической практике.